Beihilfevorschriften: Die Beihilferegelungen in Bund und Ländern
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Die Beihilferegelungen des Bundes und der Länder
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Die Beihilferegelungen in Bund und Ländern
Die Beihilfe ist eine eigenständige beamtenrechtliche Krankenfürsorge des Dienstherrn gegenüber dem Beamten und seiner Familie. Beihilfen werden in Krankheits-, Pflege-, Geburts- und Todesfällen gewährt. Die Beihilfe ersetzt nicht die von dem Beamten für sich und seine Familie aus den laufenden Bezügen zu bestreitende Eigenvorsorge, sondern ergänzt diese. Auf die Beihilfe besteht ein Rechtsanspruch.
Geregelt ist die Gewährung von Beihilfeleistungen in den Beihilfevorschriften des Bundes sowie der Länder. Eine bundeseinheitliche Regelung gibt es nicht. Die Länder Mecklenburg- Vorpommern, Sachsen, Sachsen-Anhalt und Thüringen haben die Beihilfevorschriften des Bundes uneingeschränkt übernommen.
In den anderen Ländern weichen die Vorschriften teilweise in geringem Umfang, teils erheblich ab. In diesem Kapitel wird der wesentliche Inhalt der Beihilfevorschriften des Bundes dargestellt. Die geltenden aktuellen Bestimmungen der Länder insoweit erläutert, als sie in wichtigen Teilen von den Beihilfevorschriften des Bundes abweichen (siehe Seiten 219 bis 242).Wegen der Komplexität und der Fülle der Regelungen können in
diesem Ratgeber nicht alle Einzelheiten dargestellt werden. Ausführliche Informationen zum Thema „Beihilfe" finden Sie unter www.die-beihilfe.de oder im gleichnamigen Ratgeber, siehe Bestellschein am Buchumschlag.
Beihilfeberechtigung
Beihilfeberechtigt sind:
- Beamte und Richter, es sei denn, das Dienstverhältnis ist auf weniger als ein Jahr befristet und sie sind nicht mindestens ein Jahr ununterbrochen im öffentlichen Dienst beschäftigt,
- Ruhestandsbeamte und Richter im Ruhestand sowie frühere Beamte und Richter, die wegen Dienstunfähigkeit oder Erreichens der Altersgrenze entlassen worden oder wegen Ablaufs der Dienstzeit ausgeschieden sind,
- Witwen, Witwer sowie Kinder (Waisen und Halbwaisen) eines verstorbenen Beamten auf Lebenszeit, verstorbenen Ruhestandsbeamten oder verstorbenen Beamten auf Probe, der an den Folgen einer Dienstbeschädigung gestorben ist.
Die Beihilfeberechtigung besteht, wenn die genannten Personen Dienstbezüge, Amtsbezüge, Anwärterbezüge, Ruhegehalt, Übergangsgebührnisse aufgrund gesetzlichen Anspruchs, Witwen-/Witwergeld, Waisengeld oder Unterhaltsbeitrag erhalten oder wenn wegen anzuwendender Ruhens- oder Anrechnungsvorschriften Bezüge nicht bezahlt werden. Ehrenbeamte und ehrenamtliche Richter sind nicht beihilfeberechtigt.
Berücksichtigungsfähige Angehörige
Beihilfen werden zu den beihilfefähigen Aufwendungen der beihilfeberechtigten Personen und ihrer berücksichtigungsfähigen Angehörigen gewährt. Unter berücksichtigungsfähigen Angehörigen sind der Ehegatte des Beihilfeberechtigten, der nicht selbst beihilfeberechtigt ist, sowie die im Familienzuschlag berücksichtigungsfähigen Kinder des Beihilfeberechtigten zu verstehen. Die Mutter eines nichtehelichen Kindes des Beihilfeberechtigten gilt ebenfalls als berücksichtigungsfähige Angehörige.
Die Aufwendungen des Ehegatten sind nicht beihilfefähig, wenn dessen Einkünfte im Vorvorkalenderjahr vor Einreichung des Beihilfeantrags einen Gesamtbetrag von 18.000 Euro übersteigen.
Ist der berücksichtigungsfähige Angehörige nach beamtenrechtlichen oder anderen Vorschriften selbst beihilfeberechtigt, so geht diese eigene Beihilfeberechtigung einer Berücksichtigungsfähigkeit als Angehöriger vor.
Beihilfe für Aufwendungen eines berücksichtigungsfähigen Angehörigen wird bei mehreren Beihilfeberechtigten nur einem von ihnen gewährt.
Bemessungssätze
Die Beihilfe bemisst sich nach einem Vomhundertsatz der beihilfefähigen Aufwendungen (Bemessungssatz). Maßgebend für die Höhe des Bemessungssatzes ist der Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen. Der Bemessungssatz beträgt für beihilfefähige Aufwendungen
- des Beihilfeberechtigten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Prozent
- des Beihilfeberechtigten mit zwei oder mehr Kindern . . . . . . . . . . . . . . 70 Prozent
- des beihilfeberechtigten Versorgungsempfängers . . . . . . . . . . . . . . . . .. 70 Prozent
- des berücksichtigungsfähigen Ehegatten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Prozent
- eines berücksichtigungsfähigen Kindes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 Prozent
- einer Waise, die als solche beihilfeberechtigt ist . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 Prozent
Wenn beide Ehegatten jeweils selbst beihilfeberechtigt sind und zwei oder mehr berücksichtigungsfähige Kinder haben, erhält nur ein Ehegatte 70 Prozent. Wer das ist, bestimmen die Ehegatten.
Beihilfeantrag
Beihilfen werden nur auf schriftlichen Antrag des Beihilfeberechtigten gewährt. Die Beihilfestelle hält hierfür entsprechende Formblätter bereit. Der Beihilfeantrag ist mit einer Zusammenstellung der Aufwendungen an die zuständige Festsetzungsstelle zu richten. Die Aufwendungen sind durch Belege nachzuweisen. Jeder Beleg muss die spezifizierten Leistungen unter Angabe der einzelnen Ziffern der Gebührenordnung enthalten. Arzneimittelrezepte müssen mit einer Pharmazentralnummer versehen sein, es sei denn, die Arzneimittel sind im Ausland gekauft worden.
Auf der Arzt- bzw. Krankenhausrechnung muss die Diagnose angegeben sein. Bestimmte Behandlungsmethoden sind vor Behandlungsbeginn zu beantragen (u.a. Sanatoriumsaufenthalt, Kuren).
Aufwendungen, die nicht innerhalb eines Jahres nach dem Zeitpunkt ihrer Entstehung (Inanspruchnahme des Arztes, Tag der Krankenhausbehandlung, des Einkaufs von Arzneien oder Hilfsmitteln, der Heilbehandlung) oder spätestens ein Jahr nach der ersten Ausstellung der Rechnung geltend gemacht werden, verfallen.
Gewährt wird Beihilfe erst dann, wenn die geltend gemachten Aufwendungen den Betrag von 200,00 Euro übersteigen. Erreichen die Aufwendungen aus zehn Monaten diese Summe nicht, kann Beihilfe dennoch gewährt werden, vorausgesetzt, die Aufwendungen übersteigen einen Betrag von 15,00 Euro.
Keinen Anspruch auf Beihilfe haben Beihilfeberechtigte, wenn die vorherige Anerkennung der Beihilfefähigkeit versäumt wurde – es sei denn, dass das Versäumnis entschuldbar ist und die sachlichen Voraussetzungen für die Beihilfefähigkeit vorlagen (ausgenommen Heilkuren).
Beihilfefähigkeit der Aufwendungen
Beihilfe wird gewährt, wenn die Aufwendungen beihilfefähig sind und im Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen Beihilfeberechtigung besteht bzw. bei Angehörigen diese/r berücksichtigungsfähig ist.
Beihilfefähig sind Aufwendungen, wenn sie dem Grunde nach notwendig und der Höhe nach angemessen sind sowie die Beihilfefähigkeit nicht ausdrücklich ausgeschlossen ist. Über die Notwendigkeit und Angemessenheit entscheidet die Festsetzungsstelle, die hierzu auch ein Gutachten des Amts- oder Vertrauensarztes/-zahnarztes einholen kann.
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Verjährung von Beihilfeansprüchen Eine Beihilfe wird nur gewährt, wenn der Beihilfeberechtigte sie innerhalb eines Jahres nach Entstehen der Aufwendungen oder der ersten Ausstellung der Rechnung beantragt hat. Ansprüche, die nach Ablauf der Jahresfrist geltend gemacht werden, sind erloschen. Daneben gibt es weitere Voraussetzungen, die bei der Verjährungsfrist zu beachten sind: Bei der Jahresfrist wird der Tag des Rechnungsdatums nicht mitgerechnet. Aufwendungen, für die zum Beispiel am 11.12.2005 eine Rechnung ausgestellt worden ist, können berücksichtigt werden, wenn der Antrag am 11.12.2006 bei der Beihilfestelle vorliegt. Es gilt der Eingangstag bei der Beihilfebearbeitungsstelle. Bei Versäumnis dieser Frist ist aber die „Wiedereinsetzung in den vorigen Stand" möglich, wenn jemand ohne Verschulden verhindert war. Ein Antrag auf „Wiedereinsetzung" ist innerhalb von zwei Wochen nach Wegfall des Hindernisses zu stellen. Eine Beihilfe wird zudem nur gewährt, wenn die mit dem Antrag geltend gemachten tatsächlichen Aufwendungen insgesamt mehr als 200,00 Euro betragen. Übersteigen die tatsächlichen Aufwendungen aus zehn Monaten nicht die 200,00-Euro-Grenze, kann eine Beihilfe auch dann gewährt werden, wenn die beihilfefähigen Aufwendungen aus zehn Monaten den Betrag von 15,00 Euro übersteigen. Wird innerhalb von zehn Monaten auch dieser Betrag nicht erreicht, muss der Beihilfeberechtigte die Kosten selbst tragen. |
Als Maßstab gilt für ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Leistungen ausschließlich der Gebührenrahmen der Gebührenordnungen für Ärzte, Zahnärzte sowie für psychologische Psychotherapeuten
und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten. Dabei wird nur eine Gebühr, die den Schwellenwert des Gebührenrahmens nicht überschreitet, als angemessen angesehen sofern keine begründeten besonderen Umstände eine Ausnahme rechtfertigen.
Bis zur Höhe des Mindestsatzes des im April 1985 geltenden Gebührenverzeichnisses für Heilpraktiker sind auch Aufwendungen für Leistungen eines Heilpraktikers angemessen, jedoch höchstens bis zum oben genannten Schwellenwert bei vergleichbaren Leistungen. Stehen dem Beihilfeberechtigten oder seinen berücksichtigungsfähigen Angehörigen Ansprüche auf Heilfürsorge, Krankenhilfe, Geldleistung oder anderweitige Kostenerstattung aufgrund von Rechtsvorschriften oder arbeitsvertraglicher Regelungen zu, werden in der Regel diese Ansprüche vor Berechnung der Beihilfe von den beihilfefähigen Aufwendungen abgezogen. Dies gilt unabhängig davon, ob die anderweitig zustehenden Leistungen auch tatsächlich in Anspruch genommen wurden.
Nicht beihilfefähige Aufwendungen
- Sach- und Dienstleistungen
- gesetzlich vorgesehene Zuzahlungen und Kostenanteile sowie Aufwendungen für von der Krankenversorgung ausgeschlossene Arznei-, Hilfs- und Heilmittel
- Aufwendungen bei Krankheit, Sanatoriumsbehandlung, Heilkur, dauernder Pflegebedürftigkeit, Aufenthalt in Hospizen sowie bei Vorsorgemaßnahmen des Ehegatten, wenn der Gesamtbetrag dessen Einkünfte im Vorvorkalenderjahr vor Stellung des Beihilfeantrages 18.000,00 Euro übersteigt; in Ausnahmefällen kann die Gewährung von Beihilfe zugelassen werden
- Aufwendungen, für die Schadensersatz von einem Dritten erlangt werden kann oder hätte erlangt werden können, es sei denn, der Schadensersatzanspruch ist aufgrund gesetzlicher Regelungen auf den Dienstherrn übergegangen
- Aufwendungen für Beamte, denen Heilfürsorge zusteht
- Aufwendungen für die persönliche Tätigkeit des Ehegatten, der Eltern und der Kinder der behandelten Person bei der Heilbehandlung mit Ausnahme des Ersatzes der diesen Angehörigen nachweisbar entstandenen Sachkosten.
Eigenbehalte und Belastungsgrenzen
Die beihilfefähigen Aufwendungen mindern sich in folgendem Umfang:
- um 10 Prozent der Kosten, mindestens um 5,00 Euro, höchstens um 10,00 Euro, jeweils nicht mehr als die tatsächlichen Kosten bei
a) Arznei- und Verbandmitteln
b) Hilfsmitteln (bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln höchstens zehn Euro für den Monatsbedarf je Indikation)
c) Fahrtkosten
- um 10,00 Euro je Kalendertag bei
a) vollstationären Krankenhausleistungen und im unmittelbaren Anschluss oder engen zeitlichen Zusammenhang durchgeführte Rehabilitationsmaßnahmen höchstens für insgesamt 28 Tage im Kalenderjahr
b) Aufwendungen für Unterkunft, Verpflegung und Pflege aus Anlass einer Sanatoriumsbehandlung
c) Aufwendungen für Pauschalpreise bei Heilkuren
- um 10 Prozent der Kosten und 10,00 Euro je Verordnung für die ersten 28 Tage der Inanspruchnahme bei häuslicher Krankenpflege
- um einen Betrag von 10,00 Euro je Kalendervierteljahr je Beihilfeberechtigten und je berücksichtigungsfähigen Angehörigen für jede erste Inanspruchnahme von ambulanten ärztlichen, zahnärztlichen oder psychotherapeutischen Leistungen
Dies gilt nicht bei Aufwendungen für
a) Kinder bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres, ausgenommen bei Fahrtkosten
b) Schwangere im Zusammenhang mit Schwangerschaftsbeschwerden oder der Entbindung
c) ambulante ärztliche und zahnärztliche Vorsorgeleistungen sowie Leistungen zur Früherkennung von Krankheiten
d) Leistungen im Rahmen von Heilbehandlungen und bei bestimmten Hilfsmitteln, soweit vom Bundesministerium des Innern beihilfefähige Höchstbeträge festgesetzt worden sind
Auf Antrag werden diese Abzugsbeträge nicht mehr berücksichtigt, wenn sie innerhalb eines Kalenderjahres die Belastungsgrenze für den Beihilfeberechtigten und seine berücksichtigungsfähigen Angehörigen überschreiten. Die Belastungsgrenze beträgt
- zwei Prozent des jährlichen Einkommens (Bruttoehegatteneinkommen) des vorangegangenen Kalenderjahres;
- für chronisch Kranke, die wegen derselben Krankheit in Dauerbehandlung sind, ein Prozent des jährlichen Einkommens (Bruttoehegatteneinkommen) des vorangegangenen Kalenderjahres.
Die Abzugsbeträge gelten mit dem Datum des Entstehens der Aufwendungen als erbracht. Das Einkommen des Ehegatten wird nicht berücksichtigt, wenn dieser Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung oder selbst beihilfeberechtigt ist. Das Einkommen vermindert sich
- bei verheirateten Beihilfeberechtigten um 15 Prozent und
- für jedes Kind bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres um den Kinderfreibetrag (Einkommensteuergesetz).
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Kostendämpfungspauschale Die Einführung der Kostendämpfungspauschale verstößt nicht gegen hergebrachte Grundsätze des Berufsbeamtentums. Es besteht keine verfassungsrechtliche Verpflichtung, den Beamten, Richtern und Versorgungsempfängern in Krankheitsfällen und in vergleichbaren Notsituationen Unterstützungen in Form von Beihilfen oder gar von Beihilfen in bestimmter Höhe zu gewähren. Das System der Beihilfen kann deshalb ohne Verletzung des Art. 33 Abs. 5 GG geändert werden. In den durch das Grundgesetz gesetzten Grenzen ist es den Ländern möglich, den bisherigen Beihilfestandard auch zu Lasten der Beamten und Richter zu ändern und Bei der Beihilfe handelt es sich nicht um eine Alimentationsleistung, sondern um eine fürsorgebedingte Hilfeleistung, die die Unterschiede in der Besoldung nicht einebnet, sondern an diese Unterschiede anknüpft. Mit der Festsetzung von nach Besoldungsgruppen und nach der Anzahl der Kinder gestaffelten Sockelbeträgen geht der Gesetzgeber typisierend von einer unterschiedlichen wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit aus. Unterschiedliche Einkommensverhältnisse können eine Ungleichbehandlung rechtfertigen. Auch der beamtenrechtliche Fürsorgegrundsatz kannte seit jeher Differenzierungen nach sozialen und wirtschaftlichen Kriterien. So variiert z.B. der Bemessungssatz gemäß § 14 BhV danach, ob der Beihilfeberechtigte Besoldung oder Versorgungsbezüge erhält, ob zwei oder mehr Kinder berücksichtigungsfähig sind oder ob es sich um Aufwendungen für einen berücksichtigungsfähigen Angehörigen handelt. Alle diese Differenzierungsmerkmale berücksichtigen typisierend ein geringeres Einkommen oder eine erhöhte Belastung insbesondere durch familiäre Verpflichtungen und wirken sich auf das Maß der vom Beihilferecht erwarteten zumutbaren Eigenvorsorge aus. Auszug aus dem Urteil des BVerwG vom 3. Juli 2003 – 2 C 36.02 |
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Aufwendungen bei Krankheit
Beihilfefähig sind Aufwendungen für:
- ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Leistungen sowie Leistungen eines Heilpraktikers,
- die vom Arzt, Zahnarzt oder Heilpraktiker dabei verbrauchten oder schriftlich verordnete Arznei-, Verbandmittel und dergleichen.
Dies gilt nicht für
- verschreibungspflichtige Arzneimittel, die nach den Arzneimittelrichtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses von der Verordnung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen sind,
- Arzneimittel, die nicht verschreibungspflichtig sind. Ausgenommen sind solche Arzneimittel, die nach den Richtlinien ausnahmsweise verordnet werden dürfen. Hiervon wiederum ausgenommen sind Kinder bis zum vollendeten zwölften Lebensjahr und Kinder und Jugendliche mit Entwicklungsstörungen bis zum vollendeten
18. Lebensjahr,
- eine vom Arzt schriftlich verordnete Heilbehandlung und die dabei verbrauchten Stoffe, (dazu gehören Massagen, Bestrahlungen, Krankengymnastik, ärztlich verordnete Bäder im Rahmen einer Sanatoriumsbehandlung oder Heilkur), Bewegungs-, Beschäftigungs- und Sprachtherapie),
- Anschaffung (gegebenenfalls Miete), Reparatur, Ersatz, Betrieb und Unterhaltung der vom Arzt schriftlich verordneten Hilfsmittel, Geräte zur Selbstbehandlung und zur Selbstkontrolle, Körperersatzstücke sowie die Unterweisung im Gebrauch dieser Gegenstände. Dazu zählen nicht die Geräte, die der allgemeinen Lebenshaltung zuzuordnen sind. Für Sehhilfen gelten besondere Voraussetzungen; erste Hilfe,
- die voll- und teilstationäre sowie die vor- und nachstationäre Krankenhausbehandlung (Wahlleistungen: gesondert berechnete wahlärztliche Leistungen [§ 22 Bundespflegeversicherungsgesetz – BPflV], gesondert berechnete Unterkunft [§ 22 BPflV] bis zur Höhe der Kosten eines Zweibettzimmers abzüglich eines Betrages von 14,50 Euro täglich),
- eine nach ärztlicher Bescheinigung notwendige vorübergehende häusliche Krankenpflege (Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung), wenn die Grundpflege überwiegt. Daneben sind Aufwendungen für Behandlungspflege beihilfefähig. Fahrtkosten und eine für die Pflege gewährte Vergütung bis zur Höhe des
Ausfalls an Arbeitseinkommen, wenn hierfür eine mindestens halbtätige Erwerbstätigkeit aufgegeben wurde, werden bei einer Pflege durch Kinder, Großeltern, Enkelkinder, Schwiegersöhne, Schwiegertöchter, Schwäger, Schwägerinnen, Schwiegereltern und Geschwister des Beihilfeberechtigten oder der berücksichtigungsfähigen
Angehörigen erstattet. Diese Aufwendungen sind insgesamt beihilfefähig bis zur Höhe der durchschnittlichen Kosten einer Krankenpflegekraft nach Vergütungsgruppe Kr. V der Anlage 1b BAT.
Wird der Pflegebedürftige von seinem Ehegatten oder seinen Eltern gepflegt, werden nur deren Fahrtkosten erstattet. Eine vom Pflegebedürftigen an die Eltern oder seinen Ehegatten gezahlte Vergütung ist nicht beihilfefähig.
- unter bestimmten Voraussetzungen eine Familien- und Haushaltshilfe zur notwendigen Weiterführung des Haushalts des Beihilfeberechtigten bis zu 6 Euro stündlich, höchstens 36 Euro täglich, wenn die den Haushalt führende beihilfeberechtigte oder berücksichtigungsfähige Person wegen ihrer notwendigen stationären oder auswärtigen ambulanten Unterbringung, Unterbringung in einem Sanatorium, Heilkur oder stationärer Pflege oder wegen Todes den Haushalt nicht weiterführen kann; dies gilt auch für die ersten sieben Tage nach Ende einer außerhäuslichen Unterbringung.
- Fahrtkosten bei
Leistungen, die stationär erbracht werden; dies gilt bei einer Verlegung in ein anderes Krankenhaus nur, wenn die Verlegung aus zwingenden medizinischen Gründen erforderlich ist, oder bei einer mit Einwilligung der Festsetzungsstelle erfolgten Verlegung in ein wohnortnahes Krankenhaus, ausgenommen die Kosten einer Rückbeförderung wegen Erkrankung während einer Urlaubs- oder anderen privaten Reise. Rettungsfahrten zum Krankenhaus auch dann, wenn eine stationäre Behandlung nicht erforderlich ist.
- Krankentransport
Fahrten zu einer ambulanten Krankenbehandlung sowie zur einer vor- oder nachstationären Behandlung, zur Durchführung einer ambulanten Operation oder eines stationsersetzenden Eingriffs im Krankenhaus, wenn dadurch eine an sich gebotene vollstationäre oder teilstationäre Krankenhausbehandlung vermieden oder verkürzt wird oder diese nicht durchführbar ist, wie bei einer stationären Krankenhausbehandlung bis zu einer Höhe von 200 Euro. In besonderen Ausnahmefällen sind auch Fahrten zu ambulanten Behandlungen nach vorheriger Genehmigung der Festsetzungsstelle beihilfefähig.
Als notwendige Fahrtkosten werden Kosten bis zur Höhe der niedrigsten Klasse regelmäßig verkehrender Beförderungsmittel sowie die Gepäckbeförderung als beihilfefähig anerkannt. Höhere Beförderungskosten dürfen nur berücksichtigt werden, wenn sie unvermeidbar waren; wird in diesen Fällen ein privater Personenkraftwagen benutzt, ist höchstens der in § 6 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 des Bundesreisekostengesetzes genannte Betrag (0,22 Euro je Entfernungskilometer) beihilfefähig. Bei Rettungsfahrten und Krankentransporten sind die nach jeweiligem Landesrecht berechneten Beträge beihilfefähig.
- Unterkunft (keine Verpflegungskosten) bei notwendigen auswärtigen ambulanten ärztlichen Leistungen bis zum Höchstbetrag von 26,00 Euro täglich. Ist eine Begleitperson erforderlich, so sind deren Kosten für Unterkunft ebenfalls bis zum Höchstbetrag von 26,00 Euro täglich beihilfefähig (gilt nicht bei einer Heilkur oder bei kurähnlichen Maßnahmen),
- Unterkunft und Verpflegung bei ärztlich verordneter Heilbehandlung in einer Einrichtung zur Betreuung und Behandlung von Kranken oder Behinderten (z. B. Heimsonderschule, Behindertenwohnheim) bis 5,50 Euro täglich,
- Aufwendungen für Organtransplantationen (Herz, Nieren, Haut, Knochenmark usw.), und zwar sowohl die Aufwendungen für den Organempfänger als auch für den Organspender, wenn der Empfänger Beihilfeberechtigter oder eine berücksichtigungsfähige Person ist,
- eine künstliche Befruchtung in Höhe von 50 Prozent der entstandenen Kosten für jeweils drei Versuche einschließlich der im Zusammenhang damit verordneten Arzneimittel,
- eine Sterilisation, die auf Grund einer Krankheit erforderlich ist.
Die bei einer zahnärztlichen Behandlung entstandenen Aufwendungen für zahntechnische Leistungen, Edelmetalle und Keramik – außer Glaskeramik sind derzeit noch zu 60 Prozent, ab 1. Januar 2005 nur noch zu 40 Prozent, beihilfefähig.
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(Textkasten)
Checkliste: Krankenhausaufenthalt
1. Freie Krankenhauswahl
Unter sämtlichen Kliniken der Bundesrepublik, die ausschließlich Krankenhausbehandlung gewähren, können Sie in Abstimmung mit Ihrem behandelnden Arzt das für Ihre Behandlung geeignete Haus auswählen. Eine vorherige Leistungszusage Ihrer Versicherung ist nicht erforderlich.
2. Krankenhäuser mit Kur- und Rehabilitationsleistungen
Insbesondere in Kurorten gibt es auch Kliniken, die zusätzlich Kur- und Sanatoriumsbehandlungen anbieten oder Rekonvaleszenten aufnehmen. Vor einer stationären Behandlung in solchen Einrichtungen sollten Sie eine schriftliche Leistungszusage Ihres Versicherers einholen.
3. Die Krankenhausaufnahme
Bei der Aufnahme in die Klinik schließen Sie einen Behandlungsvertrag ab, der Sie zur Zahlung der entstehenden Kosten verpflichtet. Ihre private Krankenversicherung erstattet diese Kosten im tariflichen Umfang. Die Erstattungszusage können Sie, wenn Sie sie nicht bereits haben, bei der Aufnahme ins Krankenhaus anfordern. Sofern Sie eine Klinik-Card haben, legen Sie diese vor. Wenn Sie eine Krankenhaustagegeldversicherung abgeschlossen haben, erhalten Sie daraus ebenfalls Leistungen.
4. Die Wahlleistungen
Grundsätzlich erhalten alle Patienten die allgemeinen Krankenhausleistungen: Unterkunft, Pflege, Verpflegung im Mehrbettzimmer und medizinische Versorgung durch die diensthabenden Ärzte. Dafür berechnet das Krankenhaus Fallpauschalen, Sonderentgelte, Basis- und Abteilungspflegesätze oder eine Kombination dieser Entgelte. Zumeist werden zwei Wahlleistungen angeboten: Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer und
privatärztliche Behandlung. Diese Leistungen können Sie zusätzlich in Anspruch nehmen, wenn Sie darüber bei der Aufnahme eine schriftliche Vereinbarung treffen. Nur dann werden die Kosten dafür von Ihrer Versicherung erstattet.
5. Ein- und Zweibettzimmer
Ist die Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer nicht zufrieden stellend, können Sie diese Vereinbarung täglich kündigen. Das Krankenhaus verlangt für die besondere Unterbringung pro Tag einen Zuschlag: Dieser muss jedoch in einem angemessenen Verhältnis zu den dort angebotenen Leistungen stehen, d.h. je mehr Komfortleistungen (wie z.B. Fernseher, Radio, eigene Dusche, morgentliche Zeitung, etc.) angeboten werden, desto höher kann der Zuschlag ausfallen.
Zur Angemessenheit der Zuschläge haben die Deutsche Krankenhausgesellschaft und der Verband der privaten Krankenversicherung eine gemeinsame Empfehlung entwickelt.
6. Privatärztliche Behandlung
Für die privatärztliche Behandlung schließen Sie mit den beteiligten Chefärzten unmittelbar einen Vertrag. Die Ärzte liquidieren nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) und dürfen nur Leistungen berechnen, die sie selbst erbracht haben. Die Gebührensätze dürfen in begrenztem Rahmen gesteigert werden: bei persönlichen Leistungen bis zum maximal 3,5fachen, bei überwiegend medizinisch-technischen Leistungen bis zum maximal
2,5-fachen und bei Laborleistungen bis zum maximal 1,3-fachen. Ein Überschreiten der Regelsätze (2,3-, 1,8- und1,15-fachen) muss auf der Rechnung verständlich und nachvollziehbar begründet sein. Eine Liquidation über die Höchstsätze der GOÄ hinaus ist nur mit besonderer schriftlicher Vereinbarung (der sog. Abdingung) möglich. Notfall und akute Schmerzbehandlungen durch Chefärzte dürfen nicht von einer Abdingung abhängig
gemacht werden. Abdingungen bei medizinisch-technischen Leistungen sind grundsätzlich ausgeschlossen.
7. Leistungen für Standardtarifversicherte
Wenn Sie privaten Krankenversicherungsschutz nach einem Standardtarif haben, ist die freie Krankenhauswahl auf Kliniken begrenzt, die der Bundespflegesatzverordnung bzw. dem Krankenhausentgelt unterliegen. Hier müssen Sie jährlich für maximal 28 Tage je Kalenderjahr 10,00 Euro Pflegetag zuzahlen. Ist die Abteilung oder das Krankenhaus belegärztlich organisiert, werden die Aufwendungen erstattet, wenn die Gebühren das 1,7fache des Gebührensatzes der GOZ bzw. die in § 5b GOÄ genannten Gebührensätze nicht überschreiten.
8. Krankenhausbehandlung in den neuen Bundesländern
Bei Privatversicherten in den neuen Ländern, die nach dem „Basistarif Spezial" versichert sind, werden bei einer stationären Behandlung alle Kosten der allgemeinen Krankenhausleistungen übernommen. Die Unterbringung in Ein- oder Zweibettzimmern und die Behandlung durch den Chefarzt zählen grundsätzlich nicht dazu. Diese Kosten können aber – genauso wie die Zahlung eines Krankenhaustagegeldes – durch Zusatzversicherungen abgedeckt werden. Bei privatärztlicher Behandlung liquidieren die Ärzte dort – mit speziellem Gebührenabschlag – ebenfalls nach der GOÄ. Zwischenzeitlich wird dieser Tarif in der Regel jedoch nicht mehr angeboten.
9. Die Entlassung/Kostenabrechnung
Nach der Entlassung erhalten Sie die Rechnungen der liquidationsberechtigten Krankenhausärzte und – wenn Ihre Versicherung nicht unmittelbar an das Krankenhaus zahlt – auch die Pflegekostenrechnung. Diese Rechnungen können Sie auch unbezahlt bei der Versicherung einreichen. Arztrechnungen müssen Diagnose, Datum der Leistung, Gebührennummern, Leistungsbezeichnungen, die jeweiligen Kosten und zugrunde gelegten Steigerungssätze enthalten. Wenn Sie eine Krankenhaustagegeldversicherung haben, legen Sie Ihrer Versicherung eine Bescheinigung des Krankenhauses mit Diagnose und Dauer der stationären Behandlung vor, falls sich dies nicht aus den eingereichten Rechnungen ergibt.
Weitere Informationen zur privaten Krankenversicherung unter www.dbw-online.de
(Kastenende)
Aufwendungen bei Vorsorgemaßnahmen
Bei Kindern bis zur Vollendung des sechsten Lebensjahres sind die Kosten zur Früherkennung von Krankheiten, die die körperliche und geistige Entwicklung des Kindes nicht nur geringfügig gefährden, erstattungsfähig. Die Aufwendungen einer Jugendgesundheitsuntersuchung bei Kindern und Jugendlichen zwischen dem vollendeten 13. und 14. Lebensjahr bzw. innerhalb der Toleranzgrenze von zwölf Monaten vor oder nach diesem Zeitintervall sind ebenfalls beihilfefähig.
Bei Frauen vom Beginn des 20. Lebensjahres bzw. bei Männern vom Beginn des 45. Lebensjahres sind einmal jährlich die Kosten für eine Untersuchung zur Früherkennung von Krebserkrankungen nach Maßgabe besonderer Richtlinien erstattungsfähig. Bei Personen ab vollendetem 35. Lebensjahr werden alle zwei Jahre die Kosten für eine Gesundheitsuntersuchung, insbesondere zur Früherkennung von Herz-, Kreislauf- und Nierenerkrankungen sowie der Zuckerkrankheit erstattet. Aufwendungen für amtlich empfohlene Schutzimpfungen sind beihilfefähig, nicht jedoch, wenn der Anlass eine private Reise außerhalb der Europäischen Union ist.
Beihilfefähig sind zudem Aufwendungen für bestimmte prophylaktische zahnärztliche Leistungen.
Aufwendungen bei Geburten
Neben den oben aufgeführten Aufwendungen sind beihilfefähig Kosten für
- Hebamme,
- Schwangerschaftsüberwachung,
- Entbindungspfleger,
- eine Haus- und Wochenpflegekraft bei einer Hausentbindung oder einer ambulanten Entbindung in einer Krankenanstalt (längstens für einen Zeitraum von 14 Tagen nach der Geburt),
- stationäre Krankenhausbehandlung für das Kind nach der Geburt. Diese Leistungen werden auch bei der Geburt eines nichtehelichen Kindes des Beihilfeberechtigten gewährt, wenn die Mutter des Kindes berücksichtigungsfähig ist.
Aufwendungen im Todesfall
Wenn der Beihilfeberechtigte verstirbt, werden seinen Hinterbliebenen (Ehegatten und Kindern) auf Antrag Beihilfen gewährt. Beim Tod berücksichtigungsfähiger Angehöriger (Ehegatte, Kinder) wird ebenfalls auf Antrag Beihilfe gezahlt. Beihilfefähig sind:
- die beihilfefähigen Aufwendungen, die bis zum Tod des Beihilfeberechtigten entstanden sind, und zwar sowohl für ihn selbst als auch für den nicht selbst beihilfeberechtigten Ehegatten und für die Kinder, die im Familienzuschlag nach dem BBesG berücksichtigungsfähig sind,
- Familien- und Haushaltshilfe bis zu 6,00 Euro stündlich, höchstens 36,00 Euro täglich bis zur Dauer von sechs Monaten, in Ausnahmefällen längstens zwölf Monate nach dem Todesfall des den Haushalt allein führenden Elternteils, wenn bestimmte Voraussetzungen erfüllt sind. Für Ehegatten und Eltern des/der Verstorbenen wird keine Vergütung gezahlt.
Die Pflegeversicherung nach den Beihilfevorschriften
Mit dem In-Kraft-Treten des Pflegeversicherungsgesetzes wurde die Absicherung gegen das Risiko der Pflegebedürftigkeit seit dem 1. Januar 1995 für alle Bürger zur Pflicht. Privat Versicherte waren gesetzlich verpflichtet, zum 1. Januar 1995 eine private Pflegeversicherung abzuschließen. Auch Beamte waren verpflichtet, eine die Beihilfe ergänzende Pflegeversicherung abzuschließen. Die Pflegeversicherung wurde in drei Stufen eingeführt: Am 1. Januar 1995 begann die Beitragspflicht. Die Leistungen für ambulante Pflege werden seit dem 1. April 1995 und die Leistungen für stationäre Pflege seit 1. Juli 1996 erstattet.
Häusliche und stationäre Pflege
Beihilfefähig sind die Aufwendungen für Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung. Unterschieden wird nach Pflege durch berufliche Pflegekräfte und nach Pflege durch selbst beschaffte Pflegekräfte, so genannte Pflegepersonen (z. B. Angehörige, Nachbarn), abgestellt auf die zuerkannten Pflegestufen 1, 2 oder 3 des Pflegeversicherungsgesetzes (SGB XI).
Bei Pflege durch berufliche Pflegekräfte im häuslichen oder teilstationären Bereich sind folgende Aufwendungen beihilfefähig:
- in der Pflegestufe 1 bis zu . . . . . . . . . . . . . . 30 Pflegeeinsätze monatlich,
- in der Pflegestufe 2 bis zu . . . . . . . . . . . . . . 60 Pflegeeinsätze monatlich,
- in der Pflegestufe 3 bis zu . . . . . . . . . . . . . . 90 Pflegeeinsätze monatlich,
in besonderen Härtefällen auch darüber hinausgehende Pflegeeinsätze bis zum Höchstbetrag einer Krankenpflegekraft nach Vergütungsgruppe Kr. V der Anlage 1b BAT.
Bei selbst beschaffter Pflege durch Pflegepersonen wird eine monatliche Pauschalbeihilfe gewährt. Sie beträgt:
- in der Pflegestufe 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205,00 Euro,
- in der Pflegestufe 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 410,00 Euro,
- in der Pflegestufe 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 665 Euro,
allerdings abzüglich des jeweiligen anteiligen Pflegegeldes der privaten bzw. sozialen Pflegeversicherung.
Die nach dem Grad der Pflegebedürftigkeit entstehenden pflegebedingten Aufwendungen bei stationärer Pflege sind unter Berücksichtigung der Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung beihilfefähig
- in der Pflegestufe 1 . . . . . . . . . . . . . . . in Höhe von 1.023 Euro monatlich,
- in der Pflegestufe 2 . . . . . . . . . . . . . . . in Höhe von 1.279 Euro monatlich,
- in der Pflegestufe 3 . . . . . . . . . . . . . . . in Höhe von 1.432 Euro monatlich;
in besonderen Härtefällen bis zu 1.688 Euro monatlich. Die Kosten der Behandlungspflege sind gemäß dem Hinweis des BMI zu § 9 Abs. 7 BHV, Ziffer 1 vorerst in die Deckelung von 1.023 Euro, 1.279 Euro, 1.432 Euro und 1.688 Euro einbezogen.
Zu den Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung einschließlich Investitionskosten wird keine Beihilfe gewährt, es sei denn, dass sie einen Eigenanteil des Einkommens (Bruttoehegatteneinkommen!) übersteigen. Der Eigenanteil beträgt bei Beihilfeberechtigten mit Einkommen bis zur Höhe des Endgehaltes der Besoldungsgruppe A 9 mit einem berücksichtigungsfähigen Angehörigen 30 Prozent des Einkommens, ab zwei
berücksichtigungsfähigen Angehörigen 25 Prozent des Einkommens,
- bei Beihilfeberechtigten mit höherem Einkommen mit einem berücksichtigungsfähigen Angehörigen 40 Prozent des Einkommens, ab zwei berücksichtigungsfähigen Angehörigen 35 Prozent des Einkommens,
- bei allein stehenden Beihilfeberechtigten 70 Prozent des Einkommens,
- bei gleichzeitiger stationärer Pflege des Beihilfeberechtigten und aller berücksichtigungsfähigen Angehörigen 70 Prozent des Einkommens.
Die den Eigenanteil übersteigenden Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung einschließlich der Investitionskosten werden als Beihilfe gezahlt. In Pflegefällen wird die Beihilfe mit Beginn des Monats der Antragstellung gewährt.
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Antrag auf Anerkennung der Beihilfefähigkeit In Fällen, die eine sofortige Einlieferung des Kranken zur stationären Behandlung in ein Sanatorium erfordern, muss der Antrag auf Anerkennung der Beihilfefähigkeit unverzüglich nachgeholt werden. |
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(Textkasten)
Checkliste Sanatoriumsaufenthalt
- In einem inländischen Sanatorium sind Aufwendungen während eines Aufenthalts alle vier Jahre einmal beihilfefähig, wenn die Sanatoriumsbehandlung von ärztlicher Seite für notwendig erachtet wird und andere Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft sind. Anhand eines amts- oder vertrauensärztlichen Gutachtens entscheidet die Beihilfestelle zuvor über die Beihilfefähigkeit. Mit der Behandlung muss innerhalb von vier Monaten nach Bekanntgabe des Bescheids begonnen werden.
Beihilfefähige Aufwendungen sind:
- Arztkosten, Arznei- und Verbandsmittel (bis zum niedrigsten Satz des Sanatoriums), gemindert um die Abzugsbeträge
- Fahrtkosten für An- und Abreise in Höhe von 0,20 Euro je Kilometer, höchstens 200,00 Euro
- unter bestimmten Voraussetzungen eine Familien- und Haushaltshilfe in Höhe von 6,00 Euro stündlich, höchstens 36,00 Euro täglich,
- Kurtaxe und Schlussbericht.
Unterkunft, Verpflegung und Pflege sind für höchstens drei Wochen beihilfefähig, es sei denn, eine Verlängerung aus gesundheitlichen Gründen ist dringend erforderlich. Für Begleitpersonen von Schwerbehinderten sind die Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung bis zu 70 Prozent des niedrigsten Satzes des Sanatoriums beihilfefähig. Voraussetzung ist eine Bestätigung des Sanatoriums, dass eine
Begleitperson notwendig ist.
Der Bemessungssatz beträgt für den Beihilfeberechtigten 50 Prozent (bei mindestens zwei im Familienzuschlag berücksichtigungsfähigen Kindern 70 Prozent), für Versorgungsempfänger und Ehegatten 70 Prozent und für ein Kind 80 Prozent. Zu einer Sanatoriumsbehandlung gehören auch die medizinische Rehabilitation und
Entwöhnungsbehandlungen von Abhängigkeitskranken wie Alkohol-, Drogen- oder Medikamentenabhängigen.
Aus medizinischen und finanziellen Gründen wird im Allgemeinen eine Sanatoriumsbehandlung gegenüber einer Heilkur bevorzugt angeordnet. Dennoch müssen hier Beihilfeberechtigte mit einer relativ hohen Belastung rechnen, da selbst private Krankenversicherungen im Allgemeinen nur unzureichend für Leistungen
aufkommen.
Nicht beantragt werden darf die Beihilfe dann, wenn im laufenden oder den drei vorangegangenen Kalenderjahren bereits eine als beihilfefähig anerkannte Sanatoriumsbehandlung oder Heilkur durchgeführt oder beendet worden ist.
Ausnahmen:
- nach einer schweren Erkrankung mit Krankenhausaufenthalt,
- eine schwere chronische Erkrankung, die lauft amts- oder vertrauensärztlichem Gutachten aus zwingenden medizinischen Gründen eine Sanatoriumsbehandlung in kürzeren Zeitabständen erforderlich macht.0
(Kastenende)
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